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Un Programma che Funziona nel Mondo Reale

Il Benessere Totale - Anteprima del libro di Dottor Dean Ornish

Lo scetticismo ha cambiato direzione

Nel 1977, quando ho iniziato a fare ricerca da studente di medicina del secondo anno, l’idea che si potesse far regredire una cardiopatia sembrava impossibile alla maggior parte dei medici. Nella migliore delle ipotesi, pensavano, cambiare dieta e stile di vita avrebbe rallentato la progressione della malattia ma nel tempo essa avrebbe potuto solo peggiora­re. Altrettanto improbabile era ritenuta l’idea che la maggior parte delle persone fosse in grado di cambiare alimentazione e stile di vita.

Dopo che noi e altri abbiamo dimostrato che la progressione delle coronaropatie e di altre patologie croniche può essere invertita apportando importanti modifiche allo stile di vita nel suo complesso, lentamente questi pregiudizi hanno cominciato a cambiare. Ora la maggior parte dei medici pensa che le cardiopatie siano reversibili.

A un certo punto lo scetticismo ha cambiato direzione. Anche se la maggior parte dei medici considera valido il trattamento basato su dieta e stile di vita che raccomando, spesso crede anche che la maggioranza delle persone non possa seguirlo perché è troppo rigido, troppo duro e troppo noioso. Allora perché preoccuparsene? «Va bene, i tuoi pazienti ci sono riusciti, però voi state in California... Lì si fa veramente di tutto. E tu sei una specie di guru; praticamente fai il lavaggio del cervello alle persone per convincerle a cambiare».

Per qualche dollaro in più

Quando abbiamo pubblicato i risultati della nostra ricerca, ho pensato che avrebbero avuto un forte impatto sulla pratica medica, ma ero piuttosto ingenuo. Nonostante tutto il parlare di una medicina basata su prove di efficacia, abbiamo finito in realtà per vivere nell’era di quella che io chiamo “medicina basata sul rimborso”.

Mi sono reso conto che una buona base scientifica non basta: abbiamo anche bisogno di cambiare il sistema dei rimborsi. Noi medici facciamo quello che siamo pagati per fare, e veniamo istruiti per fare quello che siamo pagati per fare. Pertanto, volendo cambiare il sistema del rimborso, dovremmo migliorare sia la pratica sia la formazione medica.

A partire dal 1993, insieme con alcuni colleghi e con il sostegno del nostro istituto di ricerca no-profit, abbiamo cominciato a formare il personale di oltre cinquanta ospedali e cliniche di tutto il Paese sul nostro regime di alimentazione e stile di vita. Tre sono i progetti dimostrativi che abbiamo condotto con altrettante compagnie di assicurazioni: uno con la Mutual of Omaha, un secondo con la Highmark Blue Cross Blue Shield e il terzo, più recente, con Medicare [Gli Stati Uniti d’America sono uno dei pochi Paesi industrializzati al mondo a non avere una copertura sanitaria universale. Attualmente il sistema si compone di una parte pubblica e di una privata. I programmi di cura del si­stema pubblico, sono il Medicare, programma sanitario per i cittadini sopra i 65 anni e i disabili di ogni età, e il Medicaid, per l’assistenza dei meno abbienti. Per quanto riguarda il sistema privato, si parla di assicurazioni sanitarie negoziate per la maggior parte delle volte con il datore di lavoro, che detrae le quote direttamente dallo stipendio. Da una simile organizzazione rimane esclusa una larga parte di popolazione: chi, pur avendo un reddito medio, non può permettersi di pagare il premio annuale dell’assicurazione, come le giovani coppie o gli immigrati, oppure i disoccupati o tutti coloro che non hanno un reddito sufficiente; N.d.R.].

Nel 1993 iniziammo con un progetto dimostrativo sponsorizzato dalla Mutual of Omaha. Le domande alle quali volevamo rispondere erano le seguenti: (a) la gente di Omaha, DesMoines e della Carolina del Sud potrebbe seguire il programma come quella di San Francisco, di Boston o di New York? (b) Potremmo formare altri professionisti del settore sanitario che possano poi intervenire sui loro pazienti con la nostra stessa efficacia? (c) All’efficacia sul piano clinico corrisponde una convenienza economica?

In questo primo progetto dimostrativo abbiamo formato una parte del personale di otto ospedali: il Beth Israel Medicai Center di New York; il Beth Israel Medicai Center della Harvard Medical School di Boston; l’Università della California di San Francisco; lo Scripps Institute di La Jolla; l’Alegent Medicai Center di Omaha; il Richland Memorial Hospital di Columbia, nella Carolina del Sud; il Broward General Hospital di Fort Lauderdale, in Florida; il Mercy Hospital a DesMoines, Iowa. Il nostro centro di coordinamento dati era situato presso la Harvard Medical School, diretta dal dottor Alexander Leaf, che è stato rettore del Dipartimento di Medicina della Harvard Medical School.

Rimborsare un cambiamento globale di stile di vita non è solo efficace sul piano clini- co, ma è anche conveniente su quello economico.

In breve, abbiamo scoperto che quasi F80 per cento dei pazienti che hanno i requisiti per interventi di bypass o angioplastica sono riusciti a evitarli senza alcun rischio per almeno tre anni. La Mutual of Omaha ha scoperto di aver risparmiato circa 30.000 dollari a paziente già il primo anno! Abbiamo pubblicato questi risultati sul periodico «The American Journal of Cardiology».

A quel punto, più di quaranta compagnie di assicurazione, oltre alla Mutual of Omaha coprivano il nostro trattamento, alcune con polizze standard, altre con polizze personalizzate. Una di queste era la Highmark Blue Cross Blue Shield, che aveva avuto risultati talmente positivi da decidere che, oltre a rimborsare il programma, lo avrebbe reso disponibile in tre sedi.

Anche la Highmark Blue Cross Blue Shield ha condotto un suo progetto dimostrativo. Come in quello della Mutual di Omaha, ha messo a confronto le persone che seguivano il nostro regime con pazienti simili che non lo seguivano (uno studio detto “di correlazione”).

La Highmark ha registrato, nelle spese complessive di assistenza sanitaria, una riduzione del 50 per cento il primo anno e di un ulteriore 20-30 per cento negli anni successivi. In un’epoca in cui i costi dell’assistenza sanitaria (cioè i costi per la cura della malattia) stanno raggiungendo un punto critico, questi risultati sono ancora più importanti.

Dopo il successo di questi due progetti dimostrativi e dei precedenti studi controllati randomizzati, ci siamo rivolti a Medicare per negoziare una loro possibile copertura. Inizialmente dissero di no.

Nel 1995, Chip Kahn (allora direttore del personale del Ways and Means Health Subcommittee della Camera dei rappresentanti) mi presentò a Bruce Vladeck, che in quel tempo amministrava Medicare. In quell’incontro, il dottor Vladeckd disse: «Dean, prima che io accetti di farti fare un progetto dimostrativo per Medicare, devi presentarci una lettera del direttore del National Heart, Lung and Blood Institute dei National Institutes of Health, che affermi che il programma è sicuro».

«Vuoi dire sicuro come alternativa agli interventi di bypass o angioplastica?».

«No, solo che è innocuo».

Ero incredulo. «Vuoi che produca una lettera che dica che per gli anziani americani non è pericoloso camminare, meditare, smettere di fumare, e mangiare frutta e verdura?».

«Esatto».

Così incontrai il dottor Claude Lenfant, che era il direttore del National Heart, Lung, and Blood Institute, e i suoi colleghi per un riesame della letteratura clinica. Non fu una sorpresa scoprire che non si trattava di attività ad alto rischio, soprattutto se confrontate con l’avere il torace segato e aperto per un intervento di bypass. Nella nostra precedente ricerca, avevamo trovato che i soggetti più anziani miglioravano tanto quanto quelli più giovani, mentre i rischi della chirurgia di bypass e angioplastica risultavano maggiori per i soggetti più anziani. Questi interventi sullo stile di vita risultano quindi particolarmente vantaggiosi per gli individui più anziani della popolazione assistita da Medicare.

Il dottor Lenfant inviò allora una lettera al dottor Vladeck, nella quale affermava che il programma nutrizionale consigliato da me era sicuro, indipendentemente dall’età dei pazienti stessi.

Passò un mese. Il dottor Vladeck scrisse una lettera di risposta al dottor Lenfant dicendo che, se effettivamente il programma nutrizionale era sano come affermava, sarebbe però stato positivo per gli ultrasessantacinquenni fare un’attività fìsica moderata e utilizzare tecniche per la gestione dello stress?

Ovviamente il dottor Lenfant rispose che si trattava di “rischio minimo” a condizione che ai pazienti venissero offerti soltanto trattamenti già sperimentati.

Quattro anni più tardi, nel 1999, grazie al forte sostegno bipartisan da parte dell’al- lora presidente Clinton, dell’allora presidente della Camera Newt Gingrich, dei deputati Nancy Pelosi, Charles Rangel, Alcee Hastings, Lynn Woolsey e Dan Burton, dei senatori Barbara Boxer, Arlen Specter, Dianne Feinstein, Ted Stevens, Hillary Clinton, Bill Frist, Maria Cantwell, Chuck Robb, Jay Rockefeller, Barbara Mikulski e di altri rappresentanti del mondo politico, Medicare accettò di condurre un progetto dimostrativo.

In medicina, siamo arrivati al punto in cui si considera “medicina conservativa” tagliare il torace di qualcuno o gonfiare palloncini e mettere stent all’interno delle arterie - anche in assenza di dati che dimostrino che questi approcci prevengono l’infarto o allungano la vita dei malati di cuore - mentre è considerato a rischio alto o addirittura estremo chiedere alle persone di camminare, meditare, smettere di fumare e mangiare frutta e verdura.

Nel gennaio 2005, dopo aver completato il nostro progetto dimostrativo per Medicare, fu convocata un’audizione della Medicare Coverage Advisory Commission (Commissione consultiva per le coperture Medicare), nella sede Medicare di Baltimora, per valutare i nostri risultati. Presentai i dati provenienti da più di duemila soggetti che avevano partecipato ai nostri tre progetti dimostrativi (con la Mutual of Omaha, Highmark Blue Cross Blue Shield, e Medicare). In quell’udienza, che durò un intero giorno, diciassette esperti della Medicare Coverage Advisory Commission esaminarono i dati dal nostro regime e di altri simili.

Alla fine della giornata, questi esperti affermarono che le prove scientifiche di efficacia erano sufficienti perché Medicare coprisse il nostro programma per la cura delle cardiopatie.

Sulla base di questi risultati, i centri Medicare e Medicaid Services hanno recentemente accettato di fornire la copertura Medicare sul nostro trattamento per la cura delle malattie cardiache e per altri approcci simili. Si è trattato di un importante passo avanti, perché era la prima volta che Medicare assicurava un programma di medicina integrata per un cambiamento globale di stile di vita. Dal momento che il rimborso è un fattore determinante nella pratica clinica e nella formazione medica, la copertura di Medicare potrebbe contribuire a rendere molto più sostenibili i percorsi terapeutici fondati sui comportamenti e quindi metterli a disposizione di coloro che ne hanno più bisogno.

Ora io e i miei colleghi dell Istituto di ricerca in Medicina preventiva (organizzazione no-profit) formiamo operatori sanitari in tutto il mondo: medici, infermieri, dietologi, insegnanti di yoga e di meditazione, psicologi clinici, cuochi, fisioterapisti e così via. Gli operatori che formiamo stanno attuando il nostro programma negli ospedali, nelle cliniche e in altri luoghi simili. Contemporaneamente condividono i loro risultati con noi, consentendoci di raccogliere dati a basso costo su un gran numero di persone.

Questo ci permette di imparare su base continuativa dalle esperienze e dalle migliori pratiche di molti altri professionisti, e quindi di continuare a perfezionare e migliorare il nostro percorso terapeutico in un processo organico. Col tempo saremo in grado di raccogliere dati su grandi gruppi di pazienti e di conoscere più a fondo gli effetti del cambiamento globale di stile di vita in numerosissime persone in tutto il mondo.

Questo testo è estratto dal libro "Il Benessere Totale".

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